信医保[2018]26号关于调整信阳市重特大疾病医疗保障病种医保限额标准的通知

信医保[2018]26号

关于调整信阳市重特大疾病

医疗保障病种医保限额标准的通知

 

各县区社会医疗保险中心、城乡居民医疗保险中心:

   为提高我市重特大疾病医疗保障病种待遇水平,根据《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》(豫人社医疗〔2016〕15号)、《河南省人力资源和社会保障厅关于增加河南省重特大疾病医疗保障门诊病种等有关问题的通知》(豫人社办〔2018〕19号)和《河南省社会保障局关于调整河南省重特大疾病医疗保障病种医保限额标准的通知》(豫社保〔2018〕22号)和信阳市人力资源和社会保障局有关文件精神,结合?#23548;剩?#32463;研究,决定对我市基本医疗保险重特大疾病医疗保障待遇进行调整。现将有关事项通知如下:

一、调整我市重特大疾病门诊医疗保障待遇

(一)对终末期肾病等10个门诊病种的医保限额标准进行调整;限额标准内符合规定的门诊医疗?#24310;?#32435;入基本医疗保险统筹基金支付范围,取消参保人员负担的乙类药品和乙类诊疗项目首自付的?#24310;謾?/span>

(二)将HER2阳性乳腺癌药物治疗等17个门诊病种(含治疗方法,下同)纳入我市第二批重特大疾病医疗保障范围。第二批新增病种限额标准内符合规定的门诊医疗?#24310;?#32435;入基本医疗保险统筹基金支付范围。具体支付比例城镇职工为85%(腹膜透析报销90%);一般城乡居民为80%(腹膜透析报销85%),在2018年—2020年脱贫攻坚期内,参加城乡居民医疗保险的农村困难人口为85%。

(三)新增重特大疾病医疗保障门诊病种的就医管理、?#24310;?#32467;算、经办管理等相关事项以及原有病种报销政策,仍按豫人社医疗〔2016〕15号规定执行。已享受重特大疾病医疗保障门诊病种待遇的参保人?#20445;?#20303;院治疗时不能重复享受相关待遇。

二、重特大疾病住院病种标准

重特大疾病住院病种在限价标准内的省级医疗机构支付比例仍按《河南省社会保障局关于调整河南省重特大疾病医疗保障病种医保限额标准的通知》(豫社保〔2018〕22号)执行。市、县级医疗机构支付比例按本通知执行。

三、重特大疾病门诊医疗保障待遇标准见附件,本通知自2018年4月1日起执行。


   附件:1、信阳市重特大疾病医疗保障门诊病种限额标准(见下表)

 2、信阳市重特大疾病医疗保障住院病种限额标准(见下表)

 

信阳市社会医疗保险中心 

2018年4月28日


附件1:


信阳市重特大疾病医疗保障门诊病种限额标准
序号病种名称限定年龄治疗方法说明限额标准职工居民
一般   居民农村困  难人口
报销85%报销80%报销85%
1终末期肾病

   门诊血?#21644;?#26512;(含血?#21644;?#26512;滤过)
   
   
1.血?#21644;?#26512;及血?#21644;?#26512;滤过?#24310;?#32435;入支付范围的内容包括:管道及高通量透析器、穿刺针、消毒耗材和操作、门诊药物及相关检测治疗等?#24310;謾?br/>    2.门诊腹膜透析补偿内容包括?#21644;?#26512;液、碘伏帽、外接短管等透析耗材、门诊药物及相关检测治疗等?#24310;謾?/td>7000元/月5950元/月5600元/月5950元/月
门诊腹膜透析6000元/月5400元/月(腹膜透析报销90%)5100元/月(腹膜透析报销85%)5100元/月
2血友病≤6岁凝血因子治疗1.≤18岁血友病患者在定点救治医院开展重组人凝血因子VIII、重组人凝血因子IX输注治疗的,在每个治疗周期内,城乡居民基金补偿前半个周期的药品?#24310;茫?#20854;余半个周期药品由相关慈善机构援助。慈善援助程序按相关慈善机构规定执行。
   2.所有血友病参保患者在血友病救治定点医疗机构进行门诊凝血因子治疗的,均可即时结算医疗?#24310;謾?br/>    3.血友病参保患者在异地就医定点医疗机构进?#24515;?#34880;因子治疗无法直接结算的,凭购药?#31449;?发票及有关病历资料,到参保地医保经办机构按规定报销。
   4.申请血友病的,还需提供凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、?#23435;?#34507;?#33258;?#20957;血酶时间,凝血VIII/IX因子活性检测报告。
   5.所?#24515;?#34880;因子治疗均适用于重特大疾病中“血友病”的“凝血因子治疗”。
40000元/年34000元/年32000元/年34000元/年
>6岁 凝血因子治疗80000元/年68000元/年64000元/年68000元/年
3I型糖尿病
门诊胰岛素治疗限支付胰岛素?#24310;?/td>400元/月340元/月320元/月340元/月
4甲状腺机能?#33322;?/td>
门诊治疗限支付相关药物和检验项目?#24310;?/td>200元/月170元/月160元/月170元/月
5苯丙酮尿症经典型苯丙酮尿症≤18岁门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗性食品1.治疗性食品包括特殊奶粉、无/低苯丙氨酸米面、PKU专用蛋
   白粉等。
   2.专用药品包括盐酸沙丙蝶?#30465;?#31070;经递?#26159;?#36136;(多巴、5-羟色氨酸)等。
14000元/年11900元/年11200元/年11900元/年

四氢生物蝶呤缺乏症≤18岁门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗专用药品累计支付不超过统筹基金年度最高支付限额


6耐多药肺结核
门诊抗结核药治疗限支付抗结核药?#24310;?/td>20000元/年17000元/年16000元/年17000元/年
7再生障碍性贫血
门诊药物治疗限支付相关药物?#24310;?/td>1250元/月1062元/月1000元/月1062元/月
8慢性粒细胞性白血病
伊马替尼
   (片?#31890;?#21830;品名“格列卫”)
   100mg*60片/盒
中华慈善总会援助其余9个月药品每年限支付3个月
   每月限支付2盒



伊马替尼
   (片?#31890;?#21830;品名“昕维”、“格尼可”、“?#36947;?#23425;”)
   100mg*60片/盒

每月限支付2盒


达?#31243;?#23612;
   (片?#31890;?#21830;品名“施达赛”)
   50mg*60片/盒,20mg*60片/盒
限对包括伊马替尼在内的治疗方案耐药或不耐受的慢性期、加速期、淋巴细胞急变期和髓细胞急变期的成人患者。慢性期50mg*60片
   *1盒/月,加速期
   或急变期另加
   20mg*60片*1盒/月



达?#31243;?#23612;
   (片?#31890;?#21830;品名“依尼舒”)
   50mg*7片/盒,20mg*7片/盒
限对伊马替尼耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性期、加速期和急变期(急粒变和急淋变)成年患者慢性期50mg*7片
   *104盒/年,加速
   期或急变期另加
   20mg*7片*104盒/
   年



尼洛替尼
   (?#32791;壹粒?#21830;品名?#25353;?#24076;纳”)
   200mg*120粒/盒,150mg*120粒/
   盒
限新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期成人患者。用于对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者。其余12个月药品由中华慈善总会项目援助。每15个月限支付3
   个月每月限支付1盒



9非小细胞肺癌肿瘤表皮生长因子受体(EGFR)敏?#22411;?#21464;的非小细胞癌患者一线治疗;限化疗治疗EGFR敏?#22411;?#21464;(不含耐药突变)的晚期非小细胞癌患者。
 埃克替尼(片?#31890;?#21830;品名“凯美纳”)
   125mg*21片/盒
1.满266天后需继续治疗者,可申请中国医药创新促进会援助。
   2.限省内三级医院门诊,单次处方不超过30天量。
每人限支付266天
   (38盒)



吉非替尼(片?#31890;?#21830;品名“易瑞沙”、“伊
   瑞可”)
   250mg*10片/盒
1.满8个月后需继续治疗者,可申请中国初级卫生保健基金会援助。
   2.限省内三级医院门诊,单次处方不超过30天量.
每人限支付240天
   每月限支付3盒



厄洛替尼(片?#31890;?#21830;品名“特罗凯”)
   100mg*30片/盒
限EGFR基因敏?#22411;?#21464;的晚期非小细胞肺癌每月限支付1盒


厄洛替尼(片?#31890;?#21830;品名“特罗凯”)
   150mg*7片/盒
每月限支付4盒


10胃肠间质瘤
伊马替尼(片?#31890;?#21830;品名“格列卫”)
    100mg*60片/盒
中华慈善总会援助其余9个月药品每年限支付3个月
   每月限支付2盒




 伊马替尼                 (片?#31890;?#21830;品名“昕维”、“格尼可”、“?#36947;?#23425;”)100mg*60片/盒
每月限支付2盒


11HER2阳性乳腺癌
曲?#23383;?#21333;抗                (注射?#31890;?#21830;品名“赫赛汀”)
   440mg(20ml)/瓶
限支付曲?#23383;?#21333;抗?#24310;茫?#24182;符合以下情况方可支付:1.HER2阳性的乳腺癌?#36136;?#21518;患者,支付不超过12个月。                                       2.HER2阳性的转移性乳腺癌。每21天限支付1瓶


拉帕替尼                 (片?#31890;?#21830;品名“泰立沙”)
   250mg*70片/盒
限支付拉帕替尼?#24310;茫?#24182;符合HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫?#21363;肌?#26354;?#23383;?#21333;抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
   
每21天限支付2盒


氟维?#25937;?nbsp;                (注射?#31890;?#21830;品名“芙?#35828;謾?
   5ml:0.25g/支
限支付氟维?#25937;悍延茫?#33459;香化酶?#31181;?#21058;治疗失败后的晚期、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗。每月限支付2支


12晚期胃癌
曲?#23383;?#21333;抗                (注射?#31890;?#21830;品名“赫赛汀”)
   440mg(20ml)/瓶
限支付曲?#23383;?#21333;抗?#24310;茫?#24182;符合以下情况方可支付:HER2阳性的晚期转移性胃癌。每21天限支付1瓶


阿帕替尼                 (片?#31890;?#21830;品名“艾坦”)
   250mg*10片/盒
限支付阿帕替尼?#24310;茫?#26082;往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。每月限支付9盒


阿帕替尼                 (片?#31890;?#21830;品名“艾坦”)
   425mg*14片/盒,375mg*10片/盒
每月限支付5盒


13Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌
尼?#23383;?#21333;抗(注射?#31890;?#21830;品名“泰欣生”)
   10ml:50mg/瓶
限支付尼?#23383;?#21333;抗与放疗?#24310;茫?#34920;皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。每月限支付8瓶


14外周T细胞淋巴瘤
西达本胺(片?#31890;?#21830;品名“爱谱沙”)
   5mg*24片/盒
限支付西达本胺?#24310;茫?#26082;往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。每月限支付2盒


15晚期肾癌
索拉非尼                  (片?#31890;?#21830;品名“多吉美”)
   0.2g*60片/盒
限支付索拉非尼?#24310;茫?#24182;符合以下情况:不能?#36136;?#30340;肾细胞癌。每月限支付2盒


依维莫司                  (片?#31890;?#21830;品名?#33018;?#23612;?#20303;?
   2.5mg*30片/盒
限支付依维莫司?#24310;茫?#24182;符合以下情况?#33322;?#21463;舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。每月限支付4盒


依维莫司                 (片?#31890;?#21830;品名?#33018;?#23612;?#20303;?
   5mg*30片/盒
每月限支付2盒


16?#35748;?#31070;经内分泌瘤
依维莫司                 (片?#31890;?#21830;品名?#33018;?#23612;?#20303;?
   5mg*30片/盒
限支付依维莫司?#24310;茫?#24182;符合以下情况:不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期?#35748;?#31070;经内分泌瘤成人患者。每月限支付2盒



依维莫司                 (片?#31890;?#21830;品名?#33018;?#23612;?#20303;?
   2.5mg*30片/盒
每月限支付4盒


17 肾血管平滑肌脂肪瘤
依维莫司                 (片?#31890;?#21830;品名?#33018;?#23612;?#20303;?
   5mg*30片/盒
限支付依维莫司?#24310;茫?#24182;符合以下情况:不需立即?#36136;?#27835;疗的结节性?#19981;?#30151;相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者
   。
每月限支付2盒



依维莫司                 (片?#31890;?#21830;品名?#33018;?#23612;?#20303;?
   2.5mg*30片/盒
每月限支付4盒


18多发性骨髓瘤
来那度胺                  (片?#31890;?#21830;品名“瑞复美”)10mg*21片/盒限支付来那度胺?#24310;謾?#38480;曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与硼替佐米联合使用不予支付。每21天限支付2盒



来那度胺(片?#31890;?#21830;品名“瑞复美”)25mg*21片/盒每21天限支付1盒


19前列腺癌
阿比特龙                 (片?#31890;?#21830;品名“泽珂”)
   250mg*120片/盒
限支付阿比特龙?#24310;茫?#36716;移性去?#39057;?#25239;性前列腺癌。
   
每月限支付1盒


20多发性?#19981;?/td>
重组人干扰素β-1b(注射?#31890;?#21830;品名?#27688;短?#40857;”)0.3mg/支限支付重组人干扰素β-1b?#24310;茫?#38480;常规治疗无效的多发性?#19981;?#24739;者。 每月限支付15支


21黄斑变性
门诊?#36136;?#27835;疗                      ?#34507;?#35199;普(眼用注射液,商品名“朗沐”)10mg/ml 0.2ml/支限支付?#34507;?#35199;普?#24310;?#21644;?#36136;醴延茫?#38480;50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:        1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT(全身情况不?#24066;?#30340;患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。7000元/次5950元/次5600元/次5950元/次

门诊?#36136;?#27835;疗
   ?#23383;?#21333;抗(眼用注射液,商品名“诺?#23454;謾?
   10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml
   0.165ml/支(预充式)
限支付?#23383;?#21333;抗?#24310;?#21644;?#36136;醴延茫?#38480;50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT(全身情况不?#24066;?#30340;患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。7100元/次6035元/次5680元/次6035元/次
22肌萎缩侧索?#19981;?/td>
利鲁唑(片?#31890;?#21830;品名“协一力”)
   50mg*24片/盒
限支付利鲁唑?#24310;謾?/td>每月限支付2盒



利鲁唑(片?#31890;?#21830;品名“力如太”)
   50mg*56片/盒
每月限支付1盒


23原发性免疫球蛋白缺乏症
静注人免疫球蛋白(pH4)限支付静脉注射用人免疫球蛋白(PH4)?#24310;謾?/td>每月限支付6瓶


24特发性肺?#23435;?#21270;
吡非尼酮                 (?#32791;壹粒?#21830;品名“艾?#26082;稹?
   0.1g*54粒/瓶
限支付吡非尼酮?#24310;謾?/td>每月限支付7瓶


25肝癌
索拉非尼                 (片?#31890;?#21830;品名“多吉美”)
   0.2g*60片/盒
限支付索拉非尼?#24310;茫?#19981;能?#36136;?#25110;远处转移的肝细胞癌。每月限支付2盒


26甲状腺癌
索拉非尼                 (片?#31890;?#21830;品名“多吉美”)
   0.2g*60片/盒
限支付索拉非尼?#24310;茫?#25918;射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。每月限支付2盒


27急性早幼粒细胞白血病
维A酸(片?#31890;?0mg*20片/盒)限支付维A酸和复方?#22120;?#29255;?#24310;茫?#38480;初治的急性早幼粒细胞白血病。每月限支付3盒



复方?#22120;?#29255;                (片?#31890;?#21830;品名“柏雪康”)
   0.27g*100片/盒
每月限支付6盒



附件2


信阳市重特大疾病医疗保障住院病种限额标准
序号病种名称限定年龄治疗方法医疗?#24310;?#38480;价标准(元)备注
县级市级省级
1儿童急性淋巴细胞白血病标危组≤14岁内科治疗70000/3年(不含抗感染药物及血液制品?#24310;茫?/td>1.不受重特大疾病保障政策享受次数限制。
   2.限价标准为3年治疗全过程住院医疗?#24310;?#38480;价。
    3.治疗期间的抗感染药物及血液制品单独实行?#24310;?#38480;价,限价标准为5万元。因病情需要超出控制标准的,须向同级医保经办机构提出申请,由医保经办机构组织专家审查批准后方可继续用药。病情紧急的,可先行用药,并在2个工作日内向医保经办机构说明病情。
中危组≤14岁内科治疗120000/3年(不含抗感染药物及血液制品?#24310;茫?/td>
2儿童急性早幼粒细胞白血病≤14岁内科治疗70000/3年(不含抗感染药物及血液制品?#24310;茫?/td>
3儿童先天性房间隔缺损≤14岁?#36136;?#27835;疗2700027800
介入治疗2200025000
4儿童先天性室间隔缺损>1岁-≤14岁?#36136;?#27835;疗2700027800
≤1岁?#36136;?#27835;疗4200042800
≤14岁介入治疗2600026700
5儿童先天性动脉导管未闭≤14岁?#36136;?#27835;疗120001600016600新生儿、小婴儿(3个月以下)需急诊或限期?#36136;?#32773;?#36136;?#27835;疗?#24310;?#38480;价标准为省级26600元,市级20000元。
≤14岁介入治疗2000020700
6儿童先天性肺动脉瓣狭窄≤14岁?#36136;?#27835;疗200002700027500新生儿、小婴儿(3个月以下)需急诊或限期?#36136;?#32773;?#36136;?#27835;疗?#24310;?#38480;价标准为省级47500元,市级40000元。
≤14岁介入治疗2200022500次
7完全型心内膜垫缺损≤14岁?#36136;?#27835;疗5200052900
8部?#20013;?#24515;内膜垫缺损≤14岁?#36136;?#27835;疗3700037800
9主动脉缩窄≤14岁?#36136;?#27835;疗4270043200
10法?#36136;纤?#32852;症≤1岁?#36136;?#27835;疗5300053500
>1岁-≤14岁?#36136;?#27835;疗4800048500
11房间隔缺损合并室间隔缺损≤1岁?#36136;?#27835;疗4400044600
>1岁-≤14岁?#36136;?#27835;疗3400034600
12室间隔缺损合并右?#20234;?#20986;道狭窄≤1岁?#36136;?#27835;疗4200042900/次
>1岁-≤14岁?#36136;?#27835;疗3200032900
13室间隔缺损合并动脉导管未闭≤1岁?#36136;?#27835;疗4380044300
>1岁-≤14岁?#36136;?#27835;疗3380034300
14室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄≤1岁?#36136;?#27835;疗5000050800
>1岁-≤14岁?#36136;?#27835;疗4000040800
15房、室间隔缺损合并动脉导管未闭≤1岁?#36136;?#27835;疗5000050800
>1岁-≤14岁?#36136;?#27835;疗4500045800
16唇裂?#36136;?#27835;疗4000450045001.实行定额支付,?#24310;?#26631;准为定价标准。
   2.医保基金支付后剩余部分由“微笑列车”项目资金资助。
   3.唇腭裂患者再次?#36136;?#30340;医疗?#24310;?#30001;微笑列车基金资助。
17腭裂?#36136;?#27835;疗450050005200
18乳腺癌?#36136;?#27835;疗120001600017300
19宫颈癌?#36136;?#27835;疗220003200033300
20肺癌?#36136;?#27835;疗250003760038100
21食管癌?#36136;?#27835;疗350004500047600
22胃癌?#36136;?#27835;疗330004100042700
23结肠癌?#36136;?#27835;疗250003500036500
24直肠癌?#36136;?#27835;疗280003800039900
25急性心肌梗塞冠状动脉溶栓治疗150001.溶栓治疗入?#30701;?#20214;:发病12小时内,符合冠状动脉溶栓治疗条件。
   2.介入治疗入?#30701;?#20214;:急性期内符合介入治疗条件。
   3.介入治疗前进行冠脉溶栓的,限价标准相应增加15000元。冠脉溶栓后转上级医院介入治疗的,溶栓及介入治疗的两次住院?#24310;?#22343;纳入重大疾病保障范围。
冠状动脉介入治疗(1个冠脉支架)3500037000
冠状动脉介入治疗(2个支架)4500046000
冠状动脉介入治疗(3个及以上支架)6100062500
26慢性粒细胞性白血病造血干细胞移植(?#33258;?#30456;合)160000180000
造血干细胞移植(非?#33258;怠⑶自?#19981;合)320000350000
27重性精神病(包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情?#34892;?#38556;碍、抑郁症)内科治疗见备注1.按床?#38556;?#20215;(不含MECT?#24310;茫?#20303;院21日内省级?#31449;?#38480;295元,市级限210元;第22至42?#24080;?#32423;?#31449;?#38480;250元,市级限180元;第43日至56?#24080;?#32423;?#31449;?#38480;190元,市级限140元;超过56?#24080;?#32423;?#31449;?#38480;110元,市级限100元。住院时间不超过120日。
    2.多参数监护无抽搐电休克治疗(MECT,诊疗项目编码311503005)为除外内容,其?#24310;?#19981;计入?#31449;?#38480;价,仍直接计入总住院?#24310;茫?#25353;重大疾病保障政策补偿。实施该项目患者不得超过重性精神病入径患者总数的20%,且每个住院周期不超过12次。
28耐多药肺结核内科治疗1300015000
29双侧重度感音性耳聋语前聋限≤6岁
   语后聋限≤14岁
人工耳?#29616;?#20837;术5800061400
30尿道下裂≤14岁阴茎直伸术和尿道下裂尿道成?#38382;?/td>1800020000
尿瘘修补术/尿道狭窄切开术1100013500
31先天性幽门肥厚性狭窄≤3个月?#36136;?#27835;疗1600020800
32发育性髋脱位≥2岁-≤8岁?#36136;?#27835;疗2500031200
33脊髓栓系综?#38505;?脊髓脊膜膨出≤14岁?#36136;?#27835;疗4000044200









注:1、限定年龄以“周岁”计算,按照公历的年、月、日,从周岁生日的第二天起算。如:出生至2周岁生日前均为≤1岁,7周岁生日第二天起为>6岁。

2、各住院病种的限价标准含按规定方法治疗的全部住院医疗?#24310;謾?/td>

3、各病种治疗方式为?#36136;?#27835;疗者,均包含腔镜?#36136;?#31561;各种术?#20581;?/td>


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