住院医疗费用计算实例

  住院医疗费用按下列顺序优先计算:
  1、剔除违规费用;
  2、扣减特检、特治自付15%,乙类药品由个人自付5%的费用,所扣除费用不计入住院医疗费基数;
  3、冲减起付标准。不得用违规费用、使用特检、特治、乙类药品时由个人自付15%和5%的费用、转往上级医院或市外住院治疗时按规定提高自付比例的费用冲减起付标准;
  4、分段计算。住院医疗费基数累计跨段?#20445;?#31532;一段首先冲减起付标准,此段费用不足冲减?#20445;?#20877;由下段费用继续冲减。起付标准冲减完毕,按照“分段计算、累加支付”的方法分别计算各段按规定由个人支付和统筹基金支付的费用。
   
下面按我市在职职工年平均工资5289元举例:
  在职职工李某,本医保年度第一次在本地定点二级医院住院治疗,?#19981;?#36153;医疗费用23000元,其中不符合基本医疗保险规定的费用为150元,特殊检查、特殊治疗费用2000元、乙类药品费用为1000元。计算:
    1、剔除违规费用:150元
    2、扣减费用:2000×15%=300 (元) 、1000×5%=50 (元)
    3、确定医疗费基数为:23000—150—(300+50)=22500 (元)
    4、已超过封顶线 < 5289×4=21156 (元) >
       (1)超过封顶线以上的费用由个人自付:22500—21156=1344 (元)
       (2)封顶线以下的费用分段计算:
         第一段费用为:< 5289×2=10578 (元) >
            冲减起付标准:250元(2级医院起付标准)
            个人支付:(10578—250)×18%=1859.04(元)
            统筹支付:(10578—250)×82%=8468.96(元)
         第二段费用为:< 5289×4—5289×2=10578 (元) >
            个人支付:10578×13%=1375.14 (元)
            统筹支付:10578×87%=9202.86 (元)
 
    总计:
    个人支付:150十350十1344十250十1859.04十1375.14=5328.18(元)
    统筹支付:8468.96十9202.86=17671.82(元)
   
注:李某本医保年度住院医疗费用已超过封顶线,?#38498;?#20303;院医疗费用统筹基金不再支付。
     以上支付比例(%)随政策调整而变动。具体比例参看本站“政策法规”栏目中《市参保人员住院报销比例表》。
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